近日,，一些地方推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，引發(fā)部分群眾關(guān)注,。部分群眾對(duì)改革后職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入減少有疑問(wèn),，對(duì)改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮。針對(duì)此次改革中社會(huì)普遍關(guān)心的問(wèn)題,，國(guó)家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人回答了記者提問(wèn),。

■ 改革背景

隨著20多年來(lái)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的巨大變化，個(gè)人賬戶風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān),、自我保障門診費(fèi)用的方式,，已越來(lái)越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現(xiàn)在“三個(gè)不適應(yīng)”,。

• 不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜

全國(guó)居民因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過(guò)85%,，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。治療慢性病最有效的方式,，就是通過(guò)門診早診早治,、健康管理，避免小病拖成大病,，有效減輕群眾病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。原有制度安排中，以個(gè)人賬戶保障普通門診費(fèi)用的方式難以滿足現(xiàn)實(shí)需求,。

• 不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步

2001年到2021年,，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次,，增長(zhǎng)了312%,。個(gè)人賬戶有限的資金積累，難以適應(yīng)參保人對(duì)門診需求的大幅增長(zhǎng),。

• 不適應(yīng)我國(guó)老齡化發(fā)展趨勢(shì)

據(jù)測(cè)算,，2035年左右，我國(guó)60歲及以上老年人口將突破4億,，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊�過(guò)30%,，進(jìn)入重度老齡化階段。2021年,，退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍,，門診次均費(fèi)用是在職職工的1.15倍。

但原有制度對(duì)門診保障力度不足，老年人小病時(shí)不舍得花錢治療,，小病拖成大病,，最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)。這既增加了老年人身心痛苦,，也增加了家人的照護(hù)負(fù)擔(dān),，還導(dǎo)致花費(fèi)了更多費(fèi)用。

■ 此次改革可為參保人帶來(lái)哪些獲益,？

• “增”,，讓大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報(bào)銷從無(wú)到有的轉(zhuǎn)變

原來(lái)職工醫(yī)保參保人看普通門診不報(bào)銷的地區(qū)，改革后可以報(bào)銷,；原來(lái)看普通門診可以報(bào)銷的地區(qū),，報(bào)銷額度進(jìn)一步提升。

第一,，除了藥品費(fèi)用可以報(bào)銷外,，符合規(guī)定的檢查、檢驗(yàn),、治療等費(fèi)用也可以報(bào)銷,。第二，部分治療周期長(zhǎng),、對(duì)健康損害大,、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用將被納入普通門診報(bào)銷，并享受更高的報(bào)銷比例和額度,。第三,，符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)，也被納入門診報(bào)銷范圍,。

• “優(yōu)”,，通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問(wèn)題

改革前，由于普通門診保障不足,，“無(wú)指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā),。改革后，參保人在普通門診就能享受報(bào)銷,，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率,，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。

• “拓”,，將個(gè)人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員

本次改革在三方面拓展了個(gè)人賬戶使用范圍：

第一,，可以支付配偶、父母,、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,；

第二,，可以支付配偶、父母,、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品,、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,；

第三,，部分地區(qū)可以支付配偶、父母,、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi),。

■ 改革后，參保人個(gè)人賬戶結(jié)余受影響嗎,？

• 3個(gè)“不變”

第一,，個(gè)人賬戶結(jié)余的歸屬不變。個(gè)人賬戶的本金和利息,，無(wú)論是改革前的歷史結(jié)余,，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然歸個(gè)人所有,，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,。

第二，在職職工個(gè)人繳費(fèi)的比例,、流向不變,。在職職工個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)仍然全額劃入個(gè)人賬戶。

第三,，退休人員不繳費(fèi)的政策不變,。退休人員仍然不需繳費(fèi)，個(gè)人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入,。

• 2個(gè)“調(diào)整”

第一,，對(duì)于在職職工，改革前,，個(gè)人賬戶的資金來(lái)源由單位繳費(fèi)的一部分和個(gè)人繳費(fèi)共同組成,；改革后，個(gè)人繳費(fèi)依然全部劃入個(gè)人賬戶,，原來(lái)單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分,，劃入統(tǒng)籌基金,。

第二,，對(duì)于退休人員，改革前,，大部分地方每月劃入個(gè)人賬戶的資金為“個(gè)人養(yǎng)老金實(shí)際發(fā)放數(shù)×劃入標(biāo)準(zhǔn)”,；改革后,，劃入個(gè)人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標(biāo)準(zhǔn)”，其中,，改革后的劃入標(biāo)準(zhǔn)比改革前有所降低,。

此次改革的核心，是用調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入方式,，來(lái)“置換”普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷,。改革涉及利益調(diào)整，不少參保人劃入個(gè)人賬戶的資金會(huì)有不同程度的減少,。

■ 改革在濟(jì)病濟(jì)困方面有什么考慮,？

在本次改革中，考慮了群眾實(shí)際困難并予以傾斜,。

• 注重向患病群眾傾斜

改革前,，職工門診就醫(yī)主要依靠個(gè)人賬戶保障，風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān),、費(fèi)用自付,。對(duì)于健康人群而言，個(gè)人賬戶往往用不完,，形成資金沉淀,；對(duì)于患病多的群體而言，個(gè)人賬戶又常常不夠用,，影響了就醫(yī)診療,。改革建立門診統(tǒng)籌報(bào)銷，將推動(dòng)醫(yī)�,；�金更多用于患病多的人群,。

• 注重向老年群體傾斜

改革明確要求，各地設(shè)計(jì)報(bào)銷政策時(shí),，針對(duì)退休人員要在“一低兩高”方面有所安排,，即報(bào)銷“起付線”比在職職工更低、報(bào)銷比例比在職職工更高,、報(bào)銷“封頂線”比在職職工更高,。目前，已開展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報(bào)銷待遇,，以更好保障老年人健康權(quán)益,。

• 對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜

考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診取藥比較方便，改革要求在門診報(bào)銷待遇方面對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜,，并將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障納入報(bào)銷范圍,，方便群眾在家門口就醫(yī)購(gòu)藥。

■ 為解決門診費(fèi)用高的問(wèn)題,，國(guó)家醫(yī)保局還開展了哪些工作,？

• 降低藥品價(jià)格

國(guó)家組織開展294種藥品集中帶量采購(gòu),，一批高血壓、冠心病,、糖尿病等門診常見(jiàn)病,、慢性病用藥平均降價(jià)超過(guò)50%。得益于大幅降價(jià),，患者使用高質(zhì)量藥品的比例從集采前的50%上升到90%以上,。

每年按“價(jià)同效優(yōu)、效同價(jià)宜”原則動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄,，累計(jì)新增618種藥品報(bào)銷,，其中341種藥品通過(guò)“靈魂砍價(jià)”平均降價(jià)超過(guò)50%，保障更多患者用上了過(guò)去用不起,、買不到的新藥好藥,。

• 優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)

在持續(xù)優(yōu)化異地住院費(fèi)用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，不斷擴(kuò)大異地門診費(fèi)用直接結(jié)算范圍,，2022年全國(guó)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算惠及3243.56萬(wàn)人次,。

優(yōu)化規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，滿足慢性病患者長(zhǎng)期用藥需求,，一次就醫(yī)可開具的處方量最長(zhǎng)達(dá)12周,。

• 加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格費(fèi)用的監(jiān)管

持續(xù)糾治群眾反映強(qiáng)烈的“小病大治”、多收費(fèi),、亂收費(fèi),、價(jià)格失信等危害群眾利益行為。

2018年以來(lái),，累計(jì)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)154.3萬(wàn)家次,，曝光典型案例24.5萬(wàn)件，積極促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范,，努力讓群眾享受質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的醫(yī)藥服務(wù),。

■ 各地推進(jìn)改革落實(shí)情況如何？如何持續(xù)優(yōu)化完善配套措施,？

目前,，全國(guó)已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年,，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)1086億元,。2023年以來(lái)，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次,，日均結(jié)算超過(guò)780萬(wàn)人次,，完成結(jié)算金額462.4億元。通過(guò)“待遇置換,、資金平移”,，改革的效果逐步顯現(xiàn)。如何持續(xù)優(yōu)化完善配套措施,？

• 將更多定點(diǎn)零售藥店納入門診報(bào)銷范圍

有群眾反映,，改革后雖然普通門診費(fèi)用能報(bào)銷，但對(duì)于習(xí)慣在藥店購(gòu)藥的患者來(lái)說(shuō),，購(gòu)藥報(bào)銷不方便,。對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局近期印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》明確,，參保人憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品,，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷。《通知》還要求各地加大力度,，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店,，方便參保人憑處方開藥。

• 推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備更多藥品

有群眾擔(dān)心,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配備不足,，無(wú)法在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)買到自己需要的藥品,。對(duì)此,，國(guó)家醫(yī)保局將加強(qiáng)部門協(xié)同，聯(lián)合有關(guān)部門不斷完善政策,，支持基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè),，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，督促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)藥品配備等,，努力讓群眾就近享受醫(yī)療服務(wù)。

• 提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保便民服務(wù)

國(guó)家醫(yī)保局積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)�,！狈�務(wù),，推動(dòng)醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購(gòu)藥全流程應(yīng)用、擴(kuò)大醫(yī)保移動(dòng)支付接入范圍,，讓參保人通過(guò)手機(jī)就能完成掛號(hào)就診,、醫(yī)保結(jié)算、參保信息查詢,、異地就醫(yī)備案等相關(guān)服務(wù),。

來(lái)源：新聞聯(lián)播